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2019年12月5日，培训中心特别邀请赖海标教授为我们规培学子举行中医病案讨论工作坊，大家心里都清楚这肯是一个学术讨论氛围浓厚，干货满满的工作坊。事实上没让大家失望，此次工作坊一共分享了五个病例，其中四个病例来自于赖海标教授本人，另一个来自于冯天明教授。病例内容丰富，主要围绕排尿困难、遗尿、便秘、腹泻、皮疹等疾病；节奏明快，一开场赖海标教授就直奔主题，和我们分享病例。在讲解自己思路前，赖海标教授安排学生分为6个小组，每组3-4人，组内讨论对于病例的看法，写下本组的理法方药，随后赖海标教授一一讲解，点评各组的理法方药，进一步分析中医诊疗思路，同时若有其他意见，学生可以随时发言，大家共同交流讨论。整个讨论过程理论与实践共融，专注与热情齐飞，每个学员都觉得受益匪浅。
接下来，就为大家分享下这次工作坊的五个病例，敲黑板！！！这可都是干货，走过路过不要错过，错过这个村就没这个店了啊！！！
病例
患者甘某，男，43岁。反复排尿困难一年多，伴尿频，排尿等待，尿后余沥，恶寒少汗，晨起喷嚏。舌红苔白稍腻，脉浮。有糖尿病史多年，门诊规律治疗，血糖平稳。
这个病例讨论的时候，有人认为是表郁证，有人认为是膀胱湿热兼表证，也有人认为是太阳蓄水证，大家见解不一。中医认为肺主一身之气，外合皮毛，通调水道，对水液代谢有重要调节作用。《内经》有“病在下取之上”，所谓“开鬼门”之法，即发汗解表，来达到“洁净府”，通利小便之目的。金元时期名医朱丹溪曾明确提出:“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。”因此赖教授认为此乃表寒里饮证，当采用提壶揭盖之法，用五苓散合麻黄汤加减。具体如下：麻黄5g，燀苦杏仁15g，猪苓15g，茯苓20g，苍术10g，泽泻20g，桂枝10g。共七剂，每天一剂，水煎温服。7剂后症状明显缓解。
病例
来自于冯天明教授：张某，男，6岁，2006年12月20日初诊，其母代述：患儿2个月前出现小便自遗，未给予特殊治疗。近一周病情加重，遗尿频繁，一周遗尿4-6次，量不多，呈黄色，无发热，诉口渴，时咳吐稠痰，色黄，睡中遗尿后能自醒。舌质红，苔薄黄，脉浮数有力。尿液分析无异常，双肾及膀胱B超未发现异常。追问病史，患儿两月前曾因感冒发烧咳嗽，经服中西药治疗，其发烧已愈但咳嗽未愈，继而出现小便自遗。
冯教授认为此为邪热遏肺，肺气宣降失常，治节无权，不能通调水道下输膀胱，膀胱气化失司，进而导致膀胱不约，引发遗尿，当用麻杏石甘汤加减。具体如下：麻黄10g，生石膏15g(先煎)，杏仁10g，石菖蒲8g，甘草4g。患儿服药3剂后，遗尿明显减轻，舌淡红苔薄微黄，脉弦。效不更方，上方继服3剂而愈。用麻杏石甘汤治疗遗尿，最早见于成都中医学院彭宪章教授1978年的报导。他观察6例长期遗尿的患者，都伴有咳喘咯痰的症状，用麻杏石甘汤后，咳喘平，遗尿亦愈，从而推论其药效机理是肺气壅滞，治节无权。《素问》中也提出“气之者，病在下，取之上”的说法。
病例
陈某，男，70岁，2019-10-24首诊，便秘一年。大便干硬，需服硫酸镁才能排便，否则可能一周也无大便，但腹无所苦，自觉身热（体温正常）中医郁症医案，平时少汗，尿痛及下腹胀闷10多天，鼻涕及咯痰黄稠20多天。消瘦，声音洪亮，舌红苔黄脉弦。有高血压病史多年。
此病例赖教授从以下四个方面进行分析：一是大便干硬，需服硫酸镁才能排便，否则可能一周也无大便，但腹无所苦；二是尿痛及下腹胀闷；三是鼻涕及咯黄稠痰；四是自觉身热，平时少汗。以上四组症候群看似发生在不同的器官系统，其实均与痰热壅肺有关。痰热壅肺，肺气失宣，表郁不开，郁而化热，故自觉身热少汗，鼻涕及咯黄稠痰；肺与大肠相表里，肺主宣发和肃降，肺壅不降，腑气不通，故便秘。肺为水之上源，通调水道，下输膀胱，肺气壅滞，膀胱气化失司，水热互结，故出现尿痛、下腹胀闷。当用麻杏甘石汤合六一散加味，宣肺化痰，清热利尿。具体如下：麻黄5g，燀苦杏仁15，生石膏30g，甘草5g，黄芩10g，桑白皮10g，干鱼腥草20g，滑石15g，车前子15g。赖教授指出中医辨证施治，并非一症一药，而是抓住发病原因和病变机理，方药与病机相应，做到“有是证用是方”，故而未用通便药而大便畅通。
病例
李某，28岁，女。每日凌晨4至6时腹痛，泄泻，已超过五年余。饮食正常，平素恶风少汗，前医应用温补脾肾，固涩止泻等药无效。舌质淡红，苔薄白，脉缓。
《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”太阳与阳明合病，太阳表证未解，又合并有阳明里热证，出现“自下利”，此时仲景用葛根汤来治疗。葛根汤由桂枝汤加葛根、麻黄组成，其中桂枝汤解肌和营卫，麻黄辛温以散寒，葛根甘凉以解热，全方合奏解肌发汗，使表解里自和，不治利而利自止。此患者五更痛泻，温补脾肾无效，平素恶风少汗有表郁之症，当考虑为表郁脾虚，阳气下陷，清阳不升所致。采用升阳止泻，逆流挽舟之法，四君子汤+葛根汤加减。“逆流挽舟”是指用升散解表的药物来治疗腹泻的一种方法，意即疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自止，犹如逆水挽船上行之意。具体开方如下：麻黄6g，防风10g，葛根15，党参10g，白术10g，茯苓15g，炙甘草10g。
病例
刘某，女，38岁，近4年多以来每到夏天全身多处皮肤起红疹瘙痒，伴大便不畅，月经不调，平时运动少，很少出汗，肤白细嫩，稍胖。舌淡红，脉沉细。
经过前面四个病例的训练，到第五个病例，各组成员均能准确抓住表气郁滞，卫气被遏，营阴郁滞中医郁症医案，故全身多处皮疹瘙痒的病机，采用汗法。赖教授指出桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，均属小汗方，为发汗轻剂，用治太阳病表郁轻证，适宜于既有麻黄汤证又有桂枝汤证的太阳病中风伤寒合病。方中取麻黄汤发汗解表，以治表实；取桂枝汤，调和营卫，以治表虚。两方合用，小制其剂，刚柔相济，既有小汗解邪之效，又无过汗伤正之弊。患者用了桂枝二麻黄一汤3剂后，复诊时一进诊室即喜笑颜开，诉上药服一剂后即觉得汗出溱溱，浑身舒泰，皮疹消退无瘙痒，大便通畅。
审证求因，才能明机立法，“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”是《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》开篇中提出的一个重要的治疗原则。相信通过这次热烈的医案讨论工作坊，学子们都能更进一步体会何谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，对于整体论治也有了更加深刻的体会。最后，郑重感谢赖海标教授的授课！感谢每一位参与的学员！
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