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医案三一一
本周与您分享的医案是：血瘀逐瘀汤合甘麦大枣汤治疗心脏X综合征合并甲状腺功能减退症
关键词：舌暗；常悲伤欲哭；浮小麦；栀子厚朴汤
病例实录
张某，女，50岁。初诊日期：2013年1月22日。
主诉：胸闷、憋气反复发作3年，加重伴常悲伤欲哭2个月。
现病史：患者于3年前出现胸闷、憋气、胸痛，心慌症状，于北京医院就诊，行冠脉造影术，未见明显异常，具体用药不详，出院后未服用药物。2012年11月，患者再次出现胸闷、憋气、胸痛、心慌症状，就诊于朝阳医院，测血压BP：150/，24小时动态血压监测：白天平均＞130/；夜间平均＞125/，具体用药不详。
2012年12月19日下午，患者在静息状态下突发胸闷、憋气伴胸痛，疼痛向背部放射，有濒死感，无晕厥，遂就诊于解放军总医院急诊科，测血压BP115/，P：79次/分，R：18次/分。血常规、生化，血气，心梗三项，凝血基本正常，具体用药不详。后患者胸闷、憋气等症状频发，每持续3-4分钟后自行缓解，约3-4次/天甲状腺功能减退症状中医怎么治疗，同时伴有胸痛，疼痛向背部放射、喜悲伤欲哭症状。
1周前，患者出现胸闷、憋气加重，伴胸痛、疼痛向背部放射，有濒死感，同时伴有头晕、头痛，咽喉部紧压感，服用丹参滴丸及速效救心丸症状能稍缓解，后来我院门诊就诊，查动态心电图示：1.窦性心律 2.偶发房性早搏 短阵房性心动过速 3.部分ST段压低。诊断为“心律失常 房性早搏 冠心病心绞痛？”，予静滴丹红注射液等药物治疗，患者症状未见缓解。故就诊于我处。
刻下症：胸闷、憋气、心慌，胸痛，性质为灼痛或刺痛，疼痛向背部放射，有濒死感，每次发病持续3-4分钟后自行缓解，多夜间发病，发病时必须坐起，每天发病约3-4次，同时伴有头晕、头痛，咽喉部紧压感，腹胀，时有恶心，呕吐，呕吐为少量胃内容物，口干，口苦，常悲伤欲哭。全身乏力，常烘热汗出甲状腺功能减退症状中医怎么治疗，汗少，四肢凉，手脚心热，纳少，眠差，夜梦多，大便干，小便可。
查体：体形偏瘦，面色晦暗，舌暗，苔薄白，脉弦。
既往史：12年前于北京中医医院诊断为高血压病，血压最高160/，目前未服用降压药，血压稳定在136/。10年前于石景山医院诊断为子宫内膜异位症。2010年因子宫肌瘤行子宫全切术。15年前行左侧甲状腺结节切除术，2009年行右侧甲状腺结节切除术，一直服用左甲状腺素钠治疗。
西医诊断：1.心脏X综合症 心律失常 偶发房性早搏 短阵房性心动过速 心功能2级（NYHA） 2.高血压病2级（很高危组） 3.子宫全切术后 4.甲状腺结节切除术后 5.血脂异常。
方证辨证
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”清代朱光被的《金匮正义》谓甘麦大枣汤说：“此即所谓成有忧惨、悲伤、多嗔也。脏，谓心脏也。积冷结气，郁久不开，变为火化，故脏器为之燥也。”笔者认为甘麦大枣汤的方证是：脏躁（更年期，不限男、女、儿童），喜悲伤欲哭，容易紧张。本案患者的一个主诉症状就是常悲伤欲哭。故方证辨证为甘麦大枣汤证。
《医林改错·上卷》说：“血府逐瘀所治之症目……胸痛 胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈；在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不应，用此方一付，痛立止。”本案患者症见胸痛，性质为灼痛或刺痛，口干，口苦，舌暗，脉弦。符合血瘀逐瘀汤的方证，故用之。
诊断与治疗
中医诊断：胸痹 甘麦大枣汤证 血瘀逐瘀汤证。
治疗：方用血瘀逐瘀汤合甘麦大枣汤。
炙甘草30g，浮小麦90g，大枣30g，生地15g，
桃仁12g，红花12g，当归30g，桔梗15g，
柴胡15g，川芎15g，牛膝15g，赤芍20g，
枳壳15g。
5剂，日1剂，水煎服，分2次早晚服用。
二诊：患者诉偶有夜间发作性胸闷、憋气、心慌、胸痛，胸痛性质为隐痛。胸闷、憋气、胸痛可耐受（原先不能耐受），无放射痛，无濒死感。患者自觉心情较前舒畅（“心里豁亮一些”，患者语），无悲伤欲哭感觉，乏力缓解，四肢凉症状好转，手脚心热明显缓解，烘热汗出无明显改善。无口干，仍腹胀，纳食较前增多，眠差，但较前改善。中医辨证：气滞血瘀，心神不宁，热郁胸膈。
治疗：方用血瘀逐瘀汤合甘麦大枣汤合栀子厚朴汤合黄芪赤风汤。
生地15g，桃仁12g，红花12g，当归40g，
牛膝15g，赤芍30g，枳壳15g，浮小麦90g，
炙甘草30g，桔梗 15g，柴胡15g，川芎15g，
大枣30g，炒栀子15g，生黄芪30g，防风15g，
厚朴15g。
日1剂，水煎服，分2次早晚服用。
8剂后患者诸症消失。
按语
心脏X综合征患者的胸痛是由小的阻力冠状动脉血管（＜500μm）功能障碍所致的心肌缺血引起，又称为微血管性心绞痛。心脏X综合征是指具有典型劳累性心绞痛、心电图或运动平板实验阳性，而冠状动脉造影正常，并可排除冠状动脉痉挛的一组临床症候群。心脏X综合征发病与雌激素低落或缺乏存在相关性及可能的因果关系，大约60%～70%的心脏X综合征患者为女性，其中绝经前女性大约占40%，绝经后女性约60%。本案患者西医诊断当属心脏X综合征。
甘麦大枣汤出自《金匮要略》，原方由甘草三两，小麦一升，大枣十枚组成，观本案患者的主诉有常悲伤欲哭，符合甘麦大枣汤的方证，故用之以养心安神，和中缓急。笔者的临床体会是浮小麦至少应用60g。
栀子厚朴汤出自《伤寒论》，《伤寒论》原文第81条指出：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”是仲景为热郁胸隔证而设。笔者临床体会到凡符合热郁胸膈之病机皆可运用。本案患者症见腹胀，眠差，烘热汗出，胸闷、憋气、心慌，符合栀子厚朴汤方证，故用之以清胸膈郁热。
方证总结
甘麦大枣汤方证：脏躁（更年期，不限男、女、儿童），喜悲伤欲哭，容易紧张。
栀子厚朴汤的方证是：心烦腹满，卧起不安。
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