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北京赵炳南中医皮科流派
北京赵炳南中医皮科流派
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介绍燕京赵氏皮科流派的学术源流、学术思想、特色经验、名医名药。分享燕京赵氏皮科流派典型病例。促进中医皮肤科、外科学术传承交流。
今天我在这里给大家分享的题目是《荨麻疹中医治疗思路与方法》。讲座的提纲是荨麻疹的概念、发病机制、临床表现、病因病机以及治法方药。什么是荨麻疹呢？荨麻疹是一组异质性疾病，是临床上反复发作的过敏性疾病，是由皮肤粘膜小血管扩张和通透性增加而导致的一种局限性水肿反应。临床主要表现为风团和红斑或者血管性水肿。荨麻疹的病因很多，而且比较复杂，大约有75%的患者找不到原因，尤其是慢性荨麻疹。过敏原如食物中的蛋白、某些药物成份、花粉等吸入物都是常见的致病因素，但因其他因素致病的也不在少数，比如感染因素、物理因素、动物因素、植物因素、精神因素、遗传因素、内脏和全身性疾病等均可引起发病。此外，荨麻疹十分常见，15%到20%的人一生中至少发生过一次，任何年龄均可发病，成年人多见。临床上可分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹以及某些特殊类型的荨麻疹。急性荨麻疹大体上在六周以内，一般发作大于六周的称为慢性荨麻疹。特殊类型的荨麻疹，主要包括接触性荨麻疹、人工性荨麻疹、迟发性压迫性荨麻疹、冷性荨麻疹、热性荨麻疹、日光性荨麻疹、运动性荨麻疹、震荡性荨麻疹，水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、肾上腺素能性荨麻疹，遗传性家族性荨麻疹综合征，另外还有施尼茨勒（）综合征，巨大型荨麻疹，大疱性荨麻疹，自身免疫性荨麻疹等。
中医学对荨麻疹的定义，早在《黄帝内经》中就把荨麻疹称作“隐轸”；在秦汉时期《神农本草经》里边把荨麻疹称作了“瘾疹”；在隋代巢元方著名的《诸病源侯论》一书当中，把荨麻疹称为隐轸、隐胗、赤疹、白疹等；清代《外科大成》把荨麻疹称作“游风”；何梦瑶在《医碥》中把荨麻疹称作了“风疙瘩”，大体上这些古代对于荨麻疹的不同的命名，都不离疹、风、隐等几种。在《诸病源侯论》、《神农本草经》以及《丹溪心法》等著作中，对荨麻疹常用的名称，常称为叫“风瘙瘾疹”。所谓的“风”，是指荨麻疹与风邪关系密切，因为荨麻疹在发作的时候，往往此起彼伏、时隐时现，正好类似于风善行数变的特点；而“瘙”是指荨麻疹的主要特点是瘙痒；所谓的“瘾”是指风团时隐时现，发病迅速消退也迅速；所谓的“疹”是指其皮损形状特点突出皮肤表面，这四个字概括了荨麻疹的病因特点、主要症状以及皮损。
荨麻疹发病机制，从16世纪开始，人们就对荨麻疹的病因和发病机制不断的探索，认为荨麻疹与免疫系统、自然环境、生理周期、接触有毒物品、感染等原因有关。随着研究的深入，越来越多的证据表示，荨麻疹发生与过敏原、过敏体质、诱因等有关，而风团的形成与肥大细胞活化密不可分。
荨麻疹的发病有一定的诱因，比如说过度疲劳、精神紧张、饮食不节；再者还要有过敏原，比如说化学药品、化妆品、染料、动物毒素，蛋鱼虾、牛奶等异性蛋白质，某些花粉、尘埃等；另外，体内的病灶，肠道寄生虫病，还有某些代谢、内分泌或消化道功能的失调，以及自身免疫性的疾病，作用在过敏体质人的身上，往往就会导致过敏的荨麻疹。如果从免疫学的角度来看，荨麻疹的发生涉及到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的变态反应。在变态反应过程中，肥大细胞是广泛分布于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的粘膜上皮和皮肤下结蹄组织内的血管周围。肥大细胞是单一核的，成卵圆形或圆形的细胞，因细胞质中存在可染成蓝紫色的颗粒，而区别于其他细胞，细胞质中的颗粒内存在各种生物活性物质。生物活性介质是一些微量物质，可以参内可以参与体内的代谢反应。一般情况下，我们人体的白细胞是随血液流动，而消除机体中的异类，有保卫机体的功能。在白细胞这个大家族中，有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞。而其中的嗜碱性粒细胞，如果分布在结缔组织和粘膜上皮内的时候就成为了肥大细胞，所以在荨麻疹发病的过程中，这个肥大细胞的脱颗粒就是最关键的一个环节。
荨麻疹的主要临床表现：我们主要从临床特征和临床分期两个方面来看，肥大细胞在过敏原的作用下活化脱颗粒，释放组胺或合成细胞因子和炎症介质，最终导致血管扩张，血管通透性增加，导致真皮水肿，从而引发了荨麻疹。至于肥大细胞的活化的机制，包括了免疫机制和非免疫机制两个方面。免疫机制主要包括了IgE介导的Ⅰ型荨麻疹，IgG介导的Ⅱ型荨麻疹，免疫复合物介导的Ⅲ型荨麻疹，还有T细胞介导的Ⅳ型荨麻疹。至于非免疫的机制：从物理因素来看，主要有冷、热、水、紫外线、压力、震动、运动等；还有某些分子的毒性作用，比如说外源性化学物质包括各种添加剂、染料等；还有关于自然免疫的膜受体等。从临床特征来看，荨麻疹主要表现为风团和血管性水肿。风团主要表现为皮损表面比较光滑，红色或粉红色，周围可有鲜红的红晕，若从中央消退者可呈环状，多伴有剧烈瘙痒，可见于任何部位。而血管性水肿是指皮下或粘膜下大面积的水肿，其持续时间小于风团，一般不痒，消退后不留痕迹。
荨麻疹，在临床分期上可以分为急性期和慢性期两个方面。急性期起病较急，皮损常突然发生，为局限性红色大小不等的风团，境界清楚，形态不一，可为圆形、类圆形或不规则形，伴剧烈瘙痒、灼热感。累及胃肠引起粘膜水肿，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。在慢性期，往往是风团反复发生，时多时少，常经年累月不愈，可达两个月以上，全身症状较轻或者没有。
在中医的临床上，关于荨麻疹的辨证分型，不同的医家有不同的认识。一般常见的有风寒型、风热型、卫表不固型、阳虚寒湿型、血虚生风型、气虚血瘀型等。中医治疗荨麻疹，一般是根据不同的分型而用不同的汤剂，比如风寒型常用桂枝汤；风热型常用银翘散；卫表不固型，常用玉屏风散；阳虚寒湿型，常用麻黄附子细辛汤；血虚生风型常用荆防四物汤；气虚血瘀型，常用补阳还五汤。但是，临床上我们常见的荨麻疹，往往是病程较长、反复发作，很难见到单一证型的荨麻疹在临床上存在。往往这个病人既有遇风冷荨麻疹加重，同时看舌象可能又会舌红苔黄腻，所以这是单纯的风寒型所不能概括的，实际上还有内有湿热外兼风寒的表现。也有的病人，右尺脉很弱荨麻疹的中医疗法，但是舌质淡胖苔黄腻，又遇风冷加重，这种情况，它又属于阳兼有湿热，所以临床上很多慢性荨麻疹的反复发作，都是多因素的，而形成的虚实夹杂、寒热错杂的等复杂的现象。对于这种复杂的证型，临床上，年轻的大夫们往往难中肯綮、分辨模糊，很难掌握一种简便易行、便于操作的辨证分型来认识荨麻诊的病因病机的新思路，从而有效的指导临床。在研究荨麻疹的全部过程当中，我们通过搜索目前相关的文献，发现了荨麻疹尽管有多种不同的分型，但是它的基本的证候要素是万变不离其宗的。从邪正关系角度来说，荨麻疹之所以发病：从邪气方面来看，主要涉及到五个方面的因素，一个是风，第二是湿，第三是热，第四是寒，第五是瘀；那么从正气角度来说，无非是气血阴阳的虚损不足。然后由于正气的亏虚、气血阴阳的亏虚，再加上风、寒、湿、热、瘀等的作用，使人体对自然环境过分的敏感，这样就会形成机体的过敏反应。其实任何证型都是这些证侯因素两两的结合，或者三个、四个的结合。我们只要把单一的证候因素所对应的临床症状记住了，然后单一的证候因素所对应的症状、以及相应的药对儿记全了，临床上就可以很灵活的去组方，组成一个简便实用、又能切中肯綮，多靶点调节的有效方剂了。
下面来分析一下“风”，风引起的荨麻疹，在临床上主要表现的是皮肤风团游移不定，而且瘙痒游走性的出现。那么什么因素会引起风呢？热极可以生风、血虚可以生风、阴虚可以风动、虚阳外越也可以生风。热极如果生风而出现的风团游移不定，主要表现的是疹色大而且鲜红；如果血虚而生风，出现的荨麻疹，主要的表现就是疹色淡白、淡粉；而阴虚风动出现的荨麻疹，主要的表现就是皮疹小，疹色红或者鲜红；虚阳外越的生风，主要表现的是疹色淡白而虚浮。
再来看“湿”这个证候因素，湿是怎么产生的呢？内生的湿邪主要在于脏腑气虚或者阳虚，不能运化推动水行而出现内生湿浊。或者冒雨涉水、外感湿邪，这样湿邪、痰湿可以蕴肺，湿邪也可以困脾，脾肾阳虚也可以寒湿内生。由于各种内外因素而形成的湿，这种证候因素在荨麻疹的表现上主要就是疹色淡白、肿胀，缠绵难愈，会出现血管性的水肿；如果是痰湿蕴肺，主要的表现就是咳嗽、多痰；如果是湿邪困脾荨麻疹的中医疗法，主要的表现就是腹泻、腹胀；如果是脾肾阳虚、寒湿内生，主要的全身的兼症就是畏寒肢冷、腰酸腹泻，所以见到疹的形态有湿浊的特点，主要就是水肿、肿胀，再加上脏腑的定位症，就知道痰湿所在的部位是哪里了。
看“热”，在荨麻疹的发病中，很多人是由于热邪引起来的，可以是外感风热，也可以是肝经热盛，心经热盛，肺中伏火等。不管是外感风热，还是脏腑的内热而出现的荨麻疹，大体上是鲜红、灼热、潮红。在痒的同时，有时还有痛的感觉；如果是肝经热盛，往往伴有口苦，脉弦；心经热盛，往往伴有心烦舌痛；肺中伏火，往往带有黄痰、咳嗽；外感风热，往往皮肤瘙痒而灼痛。
可是“寒”邪引起的荨麻诊，可以是外感寒邪引起来的，也可以是脏腑的寒引起来的，比如说肺寒、脾寒、肾寒等。这种寒邪引起的荨麻疹，大体上疹色淡白，舌质淡苔白。另外还有脏腑的定位症，肺寒往往伴有形寒清涕；脾寒往往伴有脘腹的冷痛；肾寒往往伴有腰膝的酸冷。
“瘀”在荨麻疹发病过程中，如果荨麻疹反复发作，病程较长，往往久病入络，所以可以出现后期皮损紫暗、肌肤甲错干燥等瘀的表现的荨麻疹。什么因素可以导致瘀呢？比如说气滞血瘀，气虚也会血瘀，热壅也会血瘀，寒凝也会血瘀。所以在气滞血瘀的时候，病人除了荨麻疹色紫暗、肌肤甲错之外，还往往伴有舌暗边青；在气虚血瘀的时候，往往舌质淡暗，全身的症状带有倦怠乏力等；热壅血瘀往往出现舌红，舌头上面有瘀斑；寒凝血瘀往往伴有舌质暗苔白和形寒肢冷等表现。
如果是由于机体的“虚”的因素，在证候中起作用，往往大家要注意分辨气虚、血虚、阳虚、阴虚四个方面。如果是气虚、血虚、阳虚引起，一般疹色都是浅淡的；如果是阴虚，往往疹色鲜红或者深红色。辨别疹的颜色之外，大家还要注意全身兼有之症：气虚的人往往伴有倦怠乏力；血虚的人往往伴有失眠多梦、两目干涩、面色无华；而阳虚的人往往伴有畏寒肢冷、腹泻便溏等；阴虚的人往往伴有五心烦热、潮热盗汗等。
除了刚才我们介绍的在辨别荨麻疹发病中的虚实两个方面的证候因素之外，在临床上辨识荨麻疹的时候，还应该注意辨别荨麻疹的诱因：如果是冷空气发作，往往是阳虚、气虚；如果遇热发作，往往是血热和风热；如果是经期前后加重，往往是肝郁血虚生风；如果食辛辣则会发作，往往是内热炽盛；如果饮食不慎就会发作，这是与脾胃不和有关系的；晚上瘙痒重，夜晚发作，往往是阴虚风动或阳虚外发；如果是白天发作加重，往往是病在气分；如果化学试剂药物发作，则属于邪毒所致的过敏症。除了辨诱因之外，在荨麻疹的辨证过程中，大家还要注意辨别病位。
根据刚才所辨别的这些内容，我们在治法方药上，就要注意祛风、祛湿、清热、祛瘀、祛寒、补虚等几个方面。首先在祛风上，我们可以用发散外风、平息内风、滋阴熄风、养血息风几个方法；在祛湿上，可以用芳香化湿、利水渗湿、健脾化湿、温阳化湿、行气化湿、淡渗利湿等方法；在清热上，可以选用清热泻火、清热解毒；在祛瘀上，可以选用凉血活血、温经活血、活血通络、养血活血；在祛寒上，可以选用散肺寒、温脾寒、暖肾寒等方法；从补虚的角度来说，可以补气、养血、滋阴、温阳等。
在祛风的方法上，我们可以根据祛风的基础方，比如消风散、荆防四物汤、镇肝熄风汤等，从中选出主药：植物的祛风药如荆芥、防风、牛蒡子；动物的祛风药如白僵蚕、蝉蜕、蛇蜕；矿物的祛风药如代赭石、龙骨、牡蛎；另外还有通络祛风药，通络息风药，比如地龙、蜈蚣、全蝎等。这些祛风药在治疗荨麻疹的过程中，它们的作用是不完全一样的。我在临床上主要体会：植物的祛风药作用比较温和；而动物的祛风药其祛风止痒的效果相对好一些；矿物的祛风药主要用于平肝潜阳熄风的时候；对于通络息风药，在临床上使用的时候，一定要抓住病人有经络不通的，疹色偏暗的时候来使用效果才好。
对于祛湿的方药，我们的主要基础方是平胃散、除湿胃苓汤等。在祛湿的时候一定不要用单一的祛湿药，而应该考虑多一个靶点，多方位的祛湿的途径，起到分消走散的作用。比如可以将芳香化湿的苍术、藿香，以及健脾祛湿的陈皮、白术，利水渗湿的茯苓、木通，苦寒燥湿的苦参、土茯苓，以及燥湿止痒的地肤子、白鲜皮进行搭配使用。这样呢，利水的效果，祛湿的效果往往会事半功倍。
对于清热的方药，我们有清热的基础方：如白虎汤主要是清肺胃之火，导赤散清心火，龙胆泻肝汤清肝火，清营汤清血热，犀角地黄汤凉血解毒，黄连解毒汤解毒清热，银翘散散风热。从这些基础方中，我们可以选择出比较有效的药对儿：如石膏、知母清肺胃之热，水牛角、紫草凉血，栀子、赤小豆清心火，黄连清胃火，黄芩清肝火，黄柏清相火，而银花、连翘能够清热解毒。
对于祛瘀的方药，我们有基础方如五藤饮、桃红四物汤、丹参饮、大黄蛰虫丸等。我们选择出来了祛瘀的方药当中涉及到的主药：养血活血可以选用当归、丹参；凉血活血选用丹皮、丹参；活血化瘀选桃仁、红花；破血化瘀选三棱、莪术；活血通络选鸡血藤、青风藤、海风藤、络石藤、首乌藤、忍冬藤等。
至于证侯因素中“寒”的这个因素，我们要在祛寒的基础方药如麻黄附子细辛汤，桂枝汤，麻黄桂枝各半汤的基础上，选出祛寒的主药：麻黄、桂枝散肺寒，附子温脾肾之虚寒，细辛散肾寒等。
对于祛邪针对某一个证候因素，我们已经有了相应的药对儿。而对于虚的方面，我们补虚基本方传统的有四君子汤补气，酸枣仁汤安神，增液汤滋阴，金匮肾气丸温肾阳，六味地黄丸滋肾阴等。在这些益气养血滋阴的方向的基础上，我们选出有代表性的药对儿或者单味药，如补气用黄芪、党参，血虚用白芍、熟地，阴虚用生地、玄参，阳虚用制附子、干姜，脾虚用党参、白术，肾虚用桑寄生、川断等。
根据在过敏反应当中，各种致病的因素作用在气血阴阳不足的机体身上，最终导致的结果都是过敏反应，所以“敏”这个因素在荨麻疹的发病中至关重要，因此我们选用抗过敏的方药的一个基础方是过敏煎。在过敏煎当中，祝谌予的这个方子主要有五味子、乌梅、防风、甘草、银柴胡等。根据这个组方思想，我们在临床上就组成了一个治疗过敏的基本方，这个基本方我们可以以不变应万变，具有执简驭繁的作用。这个基本方中主要就是以过敏煎为基础的，因为我的硕士、博士都对过敏煎进行了大量的实验研究，证明了其有减少过敏反应中的IgE的水平，对于过敏性哮喘，有很好的抗过敏作用，它属于散收并用，既入肺经又入肝经。在荨麻疹的发病过程中，“肺主皮毛”和皮肤的疾病密切相关，而风气通于肝，荨麻疹的瘙痒此起彼伏，又和肝风内动密切相关，而过敏煎既入肺又入肝，所以是肝肺同调、散收并用，它是针对过敏这个疾病而辨病治疗的一个有效的方剂。在这个方的基础上，根据刚才我们讲的证候因素，有风寒的加桂枝、麻黄，有风热的加桑叶、菊花、连翘，血瘀的加丹参、当归，气虚的加黄芪、白术，阳虚的加附子、细辛，阴虚的加生地、玄参等。只要我们掌握了荨麻疹发病过程中，通过疹的颜色和全身伴有的兼证，以及舌和脉，四诊合参之后，我们只要简单地抓住整体的状态，邪气方面“风寒湿燥火”有哪些，正气方面“气血阴阳虚”有哪些，然后再看看病位是在“心肝脾肺肾”哪些部位，或者在经络上属于哪些经的；就可以根据脏腑经络的定位，以及整体状态的偏寒、偏热、偏湿、偏燥、偏虚等，然后进行针对证侯要素的处方用药就非常简单。这样的组方思路，我们在临床上治疗过敏性疾病就会效如桴鼓。
治疗荨麻诊的过程中，我的主要心得体会就是：
一、辨证候因素、诱因、病位。辨证候因素：风寒湿燥火，以及气血阴阳的不足，或者是“瘀”或者是“敏”等，有助于把握正邪的相对的关系；辨诱因有助于协助对证候因素的分析；辨病位有助于处方用药。因此在辨证上时时注意疹的颜色，以及伴有的兼证，这样对于把握复杂疾病过程中的邪正的消长，阴阳的盛衰以及寒热的状态很有帮助，处方就会非常有效。
二、证候的演变，一般是先实后虚。如果是外感风热引起的遇热加重的荨麻疹，往往再发展，就会出现阳盛则阴病，而出现阴血虚的状态。由于阴阳互根互用，阴血虚也可以影响阳化生不足，而出现阳虚，最终导致阴阳两虚的状态。也有外感风寒引起的荨麻疹、遇冷加重的荨麻疹，由于阴盛则阳病，日久也会出现阳虚的状态，阳虚日久累及阴液化生不足，也可以出现阴血虚的状态，最终导致阴阳两虚。在荨麻疹的发病过程中，有的时候是兼湿的，往往表现为病人舌苔比较腻，这个腻苔，要看它的苔色白还是黄，如果兼热，苔就黄，如果兼寒，苔就白。如果湿寒或者湿热阻滞气机，最终也容易导致血瘀，而出现疹色暗的表现。如果素体阳虚的病人出现湿瘀，阳虚不能运化水湿，而出现湿浊内停，日久也可以化热，也可以出现阳虚兼湿热的病机，是临床上最难把握的情况。我在辨治阳虚兼湿热的病机中略有一点点心得：病人诊断为荨麻疹，表现是遇寒则加重，但是舌淡胖，而舌苔黄腻，舌尖儿又有点红，这个时候是由于阳虚日久不能运化水湿，湿浊内停，郁久化热。对于这种情况，临床上我常常运用麻黄附子细辛汤加麻黄连翘赤小豆汤，再加上清热燥湿止痒的方药进行治疗，临床上可以取得不错的疗效。对于阴虚不能制阳，日久可以化火，再严重，也可以出现虚热生风的表现。
第三，中西药配合提高患者的依从性。来就诊的患者大多数已经在多家医院治疗过，对治疗并没有太多的信心，只是抱着试试看的心态，如果我们单纯用中药，可能会因为起效慢而导致患者失去信心。因此，在荨麻疹治疗过程中，中西药配合治疗可以明显提高疗效。稳住患者，待中药起效后，再逐渐撤去西药，中药持续服用，直至疾病痊愈，大体上疗程在两个月到一年。如果不能取得患者的信任，往往半途而废，前功尽弃。所以，在荨麻疹的治疗过程中，中西医结合也显得非常重要。
第四，巩固疗效是愈病之关键。当经过较长时间的治疗后，患者风团往往会消退，且已连续数天没有再出现，这个时候说明疾病取得了实质性的疗效，但是距完全治愈还有一段时间，这个时候我们一定要注意巩固已有的疗效，坚持让病人再服用一个多月药，以免停药过早而导致疾病的反复。
今天我跟大家分享的内容就这么多，有说的不到位的地方，请各位同仁、各位专家批评指正，谢谢大家。
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