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近十年来，膜性肾病的发病机制研究取得了突破性进展。目前认为该病的主要靶抗原为M型磷脂酶A2受体（M-type A2 ，PLA2R）。在膜性肾病发病过程中抗原刺激产生自身抗体膜性肾病中医疗法，该抗体滴度与膜性肾病的尿蛋白的多少以及疾病的活动性相关，能预测治疗反应、病程进展和复发。高水平抗体同时也是肾功能不全的独立危险因素。KDIGO指南指出：/d并持续6个月以上，>50RU/ml,就是高风险膜性肾病，治疗极为困难；如果患者同时是一位老年人，治疗就更加棘手了。
以62岁的崔老为例，他得病前身体一直很好，吃喝都无忧。但是自从2020年初确诊了膜性肾病后，他逐渐需要依赖他人照顾，到来我门诊就诊时已经基本不能自理，主要因为双下肢水肿伴胸、腹水，坐卧都困难。陆续治疗了一年，用了多种药物，但效果不明显。治疗期间还发生了两次严重的肺部感染，几乎危及生命。
2021年1月，老伴拉着他来到我的门诊。我一看心里也很忧虑，老爷子做什么都喘，双下肢的水肿严重到按压都按不动。检验结果显示，反映预后的指标Anti-PLA2R大于/ml。24小时蛋白定量达到了7g/d，而尿量却只有1000毫升。肌酐99μmol/L，同时伴有贫血，血色素只有87g/L。这样的患者应该如何确定治疗方案呢？
ONE
在治疗之前，
先来了解一下膜性肾病有什么危害？
膜性肾病对患者的身体危害比较大，膜性肾病是中老年肾病综合征患者常见的一种病理类型，临床上男性患者多于女性患者。大部分患者会表现出肾病综合征的症状，会出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。如果病情得不到有效控制，很容易导致肾功能衰竭，甚至会进入尿毒症期。膜性肾病由于处于高凝状态，特别容易导致血栓和栓塞的并发症，患者可能会出现脑栓塞、肺栓塞、急性心肌梗塞、肾静脉血栓形成，导致患者病情加重，还会直接威胁患者的生命。所以，膜性肾病患者需要引起重视，需要在医生的指导下进行规范、有效地治疗。
TWO
我仔细研究了他的病历
考虑患者一般状态差，直接使用西药恐不能耐受，故而先用中药调整患者全身状态，考虑到老人肾气衰败，不能利水排毒，膀胱气化无力，肺气不足且肾不纳气故见喘促，故以补气升阳、利水消肿为法，我主要使用了大剂量的黄芪和人参配伍中药辨证方。在2周后的复诊中，患者的尿蛋白定量升高到了11g/d，但是患者的精神状态已明显好转，没有呼吸困难，可以平卧，血色素也升高到了97g/L。
在患者全身症状明显改善后，我逐渐加用激素和免疫抑制剂控制蛋白尿，后期以小剂量的利妥昔单抗维持治疗。截至2023年7月18号，患者的24小时尿蛋白定量降至0.65g/24h，Anti-PLA2R为2.57RU/ml膜性肾病中医疗法，取得了较为满意的治疗效果。
图1：治疗后患者Anti-PLA2R报告单（2023.07.18）
图2：治疗期间患者24小时尿蛋白定量结果趋势图
图3：治疗期间患者血肌酐结果趋势图
这位患者的治疗历程让我深感医学的力量。在治疗过程中，团队成员始终秉持着对患者负责的态度来处理治疗中的每一个环节，不断地寻找最合理的治疗方案并进行有效的调整。最终，患者的24小时尿蛋白定量得以降至0.65g/24h。
最后，膜性肾病患者的饮食需要患者特别留心，应遵循以下几个方面的要求：
·摄入适量的蛋白质：在热能供给充足的情况下肾病患者应当适量减少蛋白质摄入量，同时要注意选用富含优质蛋白的食物。例如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、牛奶，而禁食豆腐，豆奶，豆皮等各种豆制品。如果出现氮质血症，肾功能不全时，则应进一步减少蛋白质摄入。
·限制钠盐的摄入：目前公认高血压和肾病患者应控制盐的摄入。国际上推荐每天饮食中不超过6克盐，一般正常的饮食中即使不加含钠的调味品食物中的盐大约有3克，也就是说您每天饮食中只需加入3克的含钠调味品就可以了。另外还应根据病人水肿的情况、血清蛋白和血钠水平调整钠盐的摄入量。浮肿明显时，要禁食高盐及腌制食品：如咸菜、咸鱼等，加工的肉类如火腿、腊肉、熏肠等。
·限制脂肪的供给：大多数病人血脂增加，主要继发于血清白蛋白降低，在低蛋白血症纠正后血脂可恢复至正常。患者应适当限制脂肪的摄入：①炒菜时可使用植物油，不要食用动物油和富含胆固醇的动物内脏、鱿鱼和肥肉等。②增加膳食纤维的摄入也能够降低血脂。粗粮和蔬菜水果中均含有较多的膳食纤维。
·控制水的摄入：有明显水肿者，应限制进水量。进水量一般在前一日尿量的基础上加500~800毫升。注意：这里的水是指食物、水果、饮料、输液等所有进入身体中的液体。盐的摄取量与水的摄取量是相伴随的，要想控制水的摄入量必需少吃盐。
·增加或限制钾摄入：根据血钾水平、尿量及时补充钾制剂和富钾食物或限制钾摄入。由于采用利尿剂，随着尿液的大量排出，钾的排出也增加，容易导致低钾血症，因此，在这种情况下应适当补充含钾丰富的食物，如柑橘、香蕉、大枣等；若尿量较少或血钾较高则应限制富含钾食物的摄入，如蘑菇，香蕉，大枣，柑橘等，青菜炒制前可先用开水烫一下（去钾）。
·适当增加碳水化合物摄入：肾病患者一般会限制蛋白质的摄入量，因此热量也相应减少，而热量不足部分需用富含碳水化合物的食物来补充，如土豆、红薯、山药、粉皮、藕粉、小麦淀粉等。
总之，膜性肾病患者应当在饮食上严格要求自己，在遵循医生医嘱的情况下合理进食。
结语：中西医结合方法能够充分利用中西医两种理论的优势，全面认识疾病的本质，为确定最佳治疗方案提供支持。现代医学阐明了肾脏疾病的生理和病理机制，而传统医学对于肾脏疾病也有深入的认识和丰富的经验，因此中西医结合治疗肾脏疾病具备独特的优势。在治疗肾脏疾病时，仅依靠中医学的理论通常难以明确疾病的病因和病机，现代医学虽然对于肾脏疾病的发病机制有更深入的了解，但治疗药物有限，且部分药物具有毒副作用，患者难以承受。相比之下，中药有着丰富的天然药材资源，并且在临床上具有可靠的疗效。因此，在治疗肾脏疾病时，需要综合使用现代医学知识和传统中医经验，为患者提供更全面、个体化的治疗方案，帮助患者延缓膜性肾病病情进展、提高生活质量。
王洪霞，主任医师，肾病科主任医师，中医内科硕士，毕业于北京中医药大学，师从著名中医肾病专家聂莉芳教授。近年来参与了首都医学发展科研基金重点项目1项，北京市科技发展计划1项，中国中医科学院优势病种项目1项，西苑医院课题2项。IgA肾病中医辨证规范与益气滋肾治法研究，获北京市科学技术进步二等奖。
擅长治疗：中医、中西医结合诊治IGA肾病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭。
出诊时间：周二、五全天；周三下午（特需）
西苑医院肾病科简介
中国中医科学院西苑医院肾病科从50年代开始从事肾脏病的中医临床研究，为国内最早从事中医肾病研究的单位之一。
60多年来经著名老中医岳美中、方药中、时振声、聂莉芳等几代人的不懈努力，积累了丰富的肾病诊疗经验。我科始终坚持中医特色，挖掘中医治疗肾病的优势，创立了中医优势明显的慢性肾脏病防治体系。我科设有肾病病床41张、透析机30台和肾病专科门诊。诊治了大量来自全国各地及海外的肾病患者，受到了患者的一致好评。
目前为国家中医药管理局重点专科，拥有首都国医名师1名，全国名老中医2名，中国中医科学院中青年名中医2名，全国优秀中医临床人才1名。现有主任医师7名，副主任医师2名，主治医师7名。
主要优势的病种有：IgA肾病、慢性肾衰、肾病综合征、膜性肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎、泌尿系感染、糖尿病肾病等。
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